A típusos keto-túlreagáló nem dohányzik, nincs túlsúlya, és gyakran aktív sportoló. Tökéletes a vérnyomása, gyulladásos metabolikus markerei (hsCRP, IL-6, TNF, ferritin, homocysztein, májenzimek) alacsonyak. Trigliceridje alacsony, HDL-koleszterinje kifejezetten magas (definíció szerint). (A nagyítható ábrán láthatók az LMHR labor-kritériumai.) Ilyenkor az orvosi kockázatbecslő algoritmusokban semmi nincs, ami fokozott szív-érrendszeri rizikóra utalna. Kivéve: az emelkedett LDL-c. Van jelentősége?

A jelenlegi terápiás ajánlások szerint mindenképpen. Manapság 5 mmol/l összkoleszterin felett már nincs is több kérdés: a kockázat fokozott, sztatint kell szedni és kész. Minden egyéb rizikófaktortól függetlenül. Válogatás nélkül életfogytig tartó gyógyszert rendelni egy nem túl megbízható lipid-biomarker miatt: abszurd, és indokolatlan!

Ne feledjük: az érelmeszesedést firtató kutatások erőteljesen az LDL-csökkentésre fókuszálnak. Nem véletlenül: ezt kiválóan tudjuk gyógyszeresen csökkenteni. Einstein azonban figyelmeztetett: "Nem minden számít, ami számolható, és nem minden számolható, ami számít." Az LDL-c elég jól számolható, remekül tudjuk gyógyszerekkel csökkenteni, de úgy tűnik, hogy egészséges anyagcsere mellett kevés a jelentősége.

Megfogalmaznám ugyanezt másként is. A mendeli randomizációs vizsgálatokból (Ference 2019) meglehetően egyértelmű: az LDL-c csökkentése bizonyos emberekben némileg csökkentheti az érbetegség kockázatát. Kérdés, hogy közéjük tartoznak-e a szuper anyagcserével felvértezett hyper-reszponderek?

A metabolikus egészség: fontosabb, mint az LDL-c!

A metabolikusan egészséges természeti népekben idős korban is ritkaság a szívbetegség. (Kaplan 2017) Az inzulin-rezisztencia viszont (az LDL-től függetlenül) durván fokozza az érbetegség kockázatát. (Ormazabal 2018) Szintén a metabolikus zavar jelentőségét bizonyítják a cukorbetegség új slágergyógyszerei (SGLT-2 gátlók). Csökkentik az inzulin-rezisztenciát, és vele csökkentik a kardiovaszkuláris kockázatot annak ellenére is, hogy eközben megemelik az LDL-koleszterint. (Basu 2018)

A koleszterin-csökkentő kutatások utánvizsgálata is az anyagcsere-egészség jelentőségét mutatja: az LDL-csökkentésből a metabolikus-betegek profitálnak legtöbbet. A klasszikus 4S tanulmányban azok lettek a sztatin-terápia legnagyobb nyertesei, akikben magas a triglicerid és alacsony a HDL-c. (Ballantyne 2001)

A metabolikus betegség brutálisan növeli a szívbetegség rizikóját, és hogy mennyire drasztikusan, arról itt egy remek példa. (Besseling 2014) E vizsgálatban mindenkinek erősen emelkedett az LDL-koleszterinje. Akinek magas volt a vérnyomása, az 8-szoros szív- érrendszeri kockázattal számolhatott! Diabétesz 6,4x rizikót, a magas triglicerid 1,8x rizikót, az alacsony HDL pedig 1,9x fokozott rizikót jelentett a szívbetegségre. És mekkora rizikót hordozott a durván emelkedett koleszterin, ha a többi metabolikus érték rendben volt? 1,16-szoros kockázatot! Egészséges anyagcsere, inzulin-érzékenység mellett az emelkedett LDL-koleszterin jelentősége igen csekélynek bizonyult. Szeretném ugyanakkor leszögezni: az egész élettartam során emelkedett LDL önmagában is szignifikánsan emelte az érbetegség rizikóját. Sokkal súlyosabb tényezőket is találtak, de ettől még maradt némi önálló szerepe a keringő lipideknek.

Dave Feldman és az LMHR-csoport.

A ketogén étrend mellett kiugró LDL-koleszterin egyik alapos tanulmányozója Dave Feldman. Internetes csoportja (https://cholesterolcode.com/) számtalan hasznos adalékot kínál mélymerülőknek. Feldman teóriája szerint ketózisban azért emelkedik az LDL-c, mert zsírégető anyagcserében a fő tüzelőanyagot jelentő lipideket szállítja. Az LDL-emelkedés tehát kifejezetten előnyös, adaptív reakció. Vannak adatok az energia-hordozó modell mellett (Creighton 2018), de egyenlőre nem tekinthető bizonyítottnak. (Logikus pl. Peter Attia érvelése, aki ebben a podcastban eléggé megtépázza a lipid-energia hipotézist. És ez is egy okos kritika.

A ketózisban gyakran észlelhető koleszterin-emelkedésre több magyarázat is van. Íme néhány.

• A zsírbontásból feleslegben származik Ac-CoA, és acetoacetyl-CoA. A keton-szintézis és koleszterin-gyártás első lépése közös. A HMG-CoA synthase enzim felpörgésével mindkét anyagcsere-útvonal beindul. (Lásd ábra.)
• A ketózis alacsony inzulin-szinttel jár, ami fokozott apo-B termelést, és csökkent LDL-receptor mediált lebontást okoz. (Haas 2013)
• A koleszterindús étrend (egyénileg változó mértékben) növelheti a koleszterin-felszívódást (Vincent 2018), a rostszegény diéta ugyanakkor fokozza az koleszterin és epesavak visszaszívódását (Gunness 2010). (Persze: a ketogén étrend nem feltétlenül rostszegény.

Akármiért is emelkedik az LDL-c, ne feledjük: nem a miért a lényeges kérdés.. A fontos kérdés az, hogy van-e ennek klinikai jelentősége, és ha van, akkor mekkora?

Az első kérdésre elég biztos a válasz. A keringő LDL-koleszterinnek van némi jelentősége. Pontosabban nem ennek, hanem a keringő apolipoprotein-B tartalmú részecskék számának. Ha sok ilyen kering, akkor egész élettartamra vetítve jelent némi kockázat-növekedést. Ezt legszebben a már említett mendeli randomizációs tanulmányokból láthatjuk.

Nehezebb kérdés, hogy marad-e érdemi súlya az emelkedett LDL-részecskeszámnak akkor, ha egyébként egészséges az anyagcsere? (LMHR esetén ezt "alapnak" tekintjük.) Erre a kérdésre nem tudjuk a választ. Ezt dilemmát fejtegeti ki Dr. Nadolsky az LMHR-oldalakon, egy rendkívül okos vendégposztban.

A diszkordáns LDL-p, és oxLDL jelentősége.

Az LDL-kérdést tovább árnyalja, hogy az LMHR jellegzetesen egészségéges anyagcsere-profilja mellett keringő LDL-részecskék nagyok, pöffetegek, bennük bőséges koleszterin-tartalommal. Az LDL-koleszterin mérése ilyenkor félrevezető lehet (diszkordáns). Egy pöffeteg LDL-részecskében több koleszterin utazik, ezért kevesebb keringő részecskében is több LDL-c mérhető. A szív-, érrendszeri rizikó fokozódása pedig a részecskeszám növekedésével (LDL-p) arányos, és nem az LDL-ben keringő koleszterin mennyiségével. Emelkedett LDL-c mögött ilyenkor normális LDL-p is lapulhat, mely nem növeli a fockázatot. A részecskeszám növekedését ilyenkor csak az apo-B mérése tudja kimutatni. (Sniderman 2019) (Az apo-B labor hazánkban is elérhető, a Synlab-nál.)

Ezzel még nincs vége a bonyodalmaknak. A szív-érrendszeri kockázat az apró, oxidált LDL-részecskék (oxLDL) számával mutat szoros összefüggést. (Itabe 2011, Pokharel 2017) LMHR esetén azonban a csökkenő gyulladásos jelekkel együtt az oxLDL csökkenése várható. A mérleg egyik oldalán tehát ott az LDL-emelkedés, a másik oldalon kevesebb az oxLDL. Merre mozdul a rizikó? Erre nincs érdemi tudományos adat, ezért még akkor sem tudnánk, ha ismernénk az oxLDL mennyiségét. Hazánkban ráadásul nincs lehetőség oxLDL mérésére, így fogalmunk sincs, hogy az összes LDL-ből mennyi lehet a bajkeverő.

A LDL-család egyik tagja a Lp(a) még tovább bonyolítja a megítélést, ami már átvezetne a véralvadási problémák és érbetegség kapcsolatára. De ezzel már végképp nem szeretnék senkit tovább terhelni.

LDL-csökkentés keto mellett.

Táplálkozási ketózis mellett is van pár lehetőségünk a durván emelkedett LDL-részecskeszám (apo-B) csökkentésére. Egyik leghatékonyabb: a telített zsírok visszafogása, helyette telítetlen olajok emelése. (Olíva, avokádó, olajos magvak, diófélék.) A telített/telítetlen arány jelentősen befolyásolja az LDL-receptor működését, ezért erőteljes hatással van a lipid-anyagcserére. (Woollett 1992)

Omega-3 zsírsavak pótlásával is érdemes próbálkozni (napi 3-4g).

Segíthet némi CH-emelés. Egyéni tolerancia függvényében akár bőven 50g fölé emelhető a fogyasztás, különösen aktív sport mellett. Személyes beszámolók szerint egészen kevés CH-emelés is látványos LDL-csökkenést okozhat.

Összegzés.

A fenti rövid elemzés erősen technikai jellegűvé bonyolódott, elnézést érte. Annyit biztosan jelez, hogy az LMHR-jelenség értelmezése, klinikai megítélése cseppet sem egyszerű. A történet sokkal többről szól, mint az LDL-koleszterin emelkedéséről.

A metabolikus egészségnek sokkal jelentősebb szerepe van az érbetegség megelőzésében, mint a koleszterin-szinteknek. (Lechner 2020) (A véralvadási problémáknak pedig még hangsúlyosabb a szerepe! Akkor is, ha erre itt nem térnék ki.) A tudományos adatok gondos vizsgálata ugyanakkor azt mutatja, hogy a tartósan emelkedett koleszterin egészséges anyagcsere mellett (önmagában) is hordoz némi veszélyt.

Szóval: mit javasolnék, ha keto mellett megugrik az LDL-c, (vagy a non-HDL-c)? Ha anyagcsere-gondok is vannak, akkor elsősorban annak megoldására fókuszálnék, de addig nem vetném el a gyógyszereket. S mi legyen, ha elmúlt a túlsúly, minden metabolikus rizikó rendeződött, de magas az LDL-c? Apo-B labort javasolnék. Ha ez is emelkedett, akkor indokolt az óvatosság, hiszen az LMHR jelentőségéről, hosszú távú kockázatáról egyenlőre nincs értékelhető tudományos tanulmány. Megpróbálnám az étrend fenti módosítását, majd pár hónap után laborkontroll. Ha érdemben nem javul az emelkedett apo-B labor, akkor tovább kell gondolkodni.

Fontolóra venném a ketogén diéta célját. Miért indult, meddig tervezett? Csak egy fogyás erejéig? Pár hónapos LDL-emelkedésnek nem lehet túl sok hosszútávú következménye. Életfogytig ketózis? Akkor mindenképpen át kell gondolni a lehető legtöbb elérhető klinikai adatot. Az anyagcsere-laborok, lipid-értékek, és a többi rizikófaktor együttes, személyre szabott értékelése szükséges. Egészen bizonyos, hogy akad olyan érintett, akinek érdemes fenntartani a ketózist, de további egészség-nyereséget is várhat akkor, ha lipidcsökkentő gyógyszer is használ.

Ez mind szép, de: ki legyen az, együtt értékeli az összes adatot, és segít a döntésben? Valaki, aki legalábbis ismeri az említett anyagcsere-markerek valódi súlyát, az LDL-részecskeszám, és apo-B jelentőségét, és tisztában van a táplálkozási ketózis tudományos hátterével. Őszintén remélem, hogy idővel egyre több ilyen szakember kerül.

(Végül egy személyes megjegyzés. LMHR vagyok. A fentiekben ajánlott étrendi módosítások mellett apo-B értékem a felső határ közelében mozog. Semmilyen gyógyszert nem szedek.)