Története dióhéjban.
A gyomorlakó baktériumot már az 1800-as évek végén leírták a bendő mikroszkópos szerkezetét tanulmányozó tudósok. Aztán megfeledkeztek róla, majd 1979-ben újra felfedezték, és utóbb a Helicobacter pylori nevet kapta. Ekkor gyorsan sztár lett a spirális alakú, csillós baktérium, és jelentőségét oly' nagyra értékelte a tudományos világ, hogy a 2005-ben orvosi-élettani Nobel-díjat nyertek a felfedezői: Warren és Marshall.
Száz évig úgy tartották, hogy a gyomorfekélyt a gyomorsav és stressz együttesen okozza. A baci felfedezésével e tudás feledésbe merült, és azóta a gyomor minden baját a Helicobacter számlájára írják. A következőkben kicsit árnyalnám ezt a képet.
A Helicobacter: ősi albérlőnk.
A baci remekül tűri a gyomorsavat, ezért ott lakik, ahol más nem szívesen. Ogre a mocsárban. Belak egy fülkét az ökoszisztémában. Hozzánk költözése nem holmi egy éjszakás kaland: a savas környezetre specializált kísérőnket 58.000 éves emberi maradványokban is megtalálták, tehát igen régi társbérlőnkről van szó. Kapcsolatunk olyan régi, hogy a baktérium genetikai változásai hűen tükrözik a Homo sapiens evolúciós történetét, Afrikából kirajzását, vándorlásait.®
A többi emlős is hasonló viszonyt alakított a saját gyomorlakóival, így névre szóló bérlő tartozik pl. a sertés, csimpánz, vagy delfin gyomrához. Az emberhez tartozó Helicobacter pylori csak egy láncszem az evolúciós sorban, és hosszú generációk során alakult közöttünk ez a speciális lakhatási viszony.
Becslések a Föld lakosságának több, mint fele tartós párkapcsolatban él a gyomorlakóval. Afrikában a teljes népesség 80%-a hordozza, egyes régiókban mindenki. „Fejlett” országokban kevesebben, amit korábban a fejlettebb higiénés viszonyok örömteli ajándékának véltek. Ma egyesek inkább a civilizációs ártalmak, antibiotikum-használat, monokultúrás növénytermesztés, antibiotikummal adalékolt takarmány egyik kísérőjelenségének tartják az átfertőzöttség csökkenését. Csakúgy, mint a nyugati mikrobiom általános elszegényedését. A mikrobiom megtizedelését pedig civilizációs betegségekkel törlesztjük.® Ezért érdemes jól megválogatni, hogy mikor indítunk irtóhadjáratot a gyomorlakó ellen.
Helicobacter és immuntolerancia.
A tolerancia gyermekkorban természetes. Amikor egy kisgyermek első életéveiben anyjától, testvéreitől beszerzi a baktériumot, akkor tartós egyensúly alakul ki a betolakodó ill. az immunrendszer között. A gyomor falában felsorakozó immunsejtek egyfajta sérülékeny békét kötnek az egysejtűvel. A gyomor falában általában csak miminális (mikroszkóp alatt látható) gyulladás (gyomorhurut) jelzi az alkalmazkodást, mely mindenkitől elvárható egy társbérletben. Az emberek zömében semmi további következménye nem lesz a bacinak.®
Talán éppen az immuntolerancia magyarázza a paradoxont: fejlődő országokban szinte mindenki fertőzőtt, azonban aránytalanul kevés a gyomordaganat.® Tolerancia hiányában immunrendszerünk túlságosan reaktív marad, és könnyen saját gazdája ellen fordulhat.® A Helicobacter hiánya, és általánosságban a nyugati mikrobiom elszegényedése mellett az urbanizált országokban dermesztően szaporodnak az autoimmun betegségek. A Helicobacter társbérlet védeni látszik olyan népbetegségeink ellen, mint az elhízás,® ekcéma,® cöliákia (glutén-intolerancia),® és gyulladásos bélbetegségek.® Könnyen lehet, hogy a sokízületi gyulladás, vagy slerosis multiplex is a hiányzó mikrobákkal kezdődik...®
A gyermekkorban szerezhető tolerancia később esélytelenebb: a begyepesedett immunrendszer nehezebben köt békét. A felnőtt korban szerzett Helicobacter-fertőzés rendszerint átmeneti, és spontán szűnik. (Ennek elhíresült példája a baktériumot újrafelfedező szerzőpáros egyik tagja, aki a baktériumot demonstratív szándékkal elfogyasztotta. Néhány hetes masszív gyomorhurut után a Helicobacter kiköltözött a gyomrából.) Ha a korai években nem alakult a gyomorban barátságos élőhely, akkor a baci már később sem szeret ott letelepedni.®
Persze az albérlet néha zajosan alakul: gyomorhurut, fekély és gyomordaganat lehet a kísérője. Nem tudjuk, hogy miért alakul egyesekben csatatér, de elképzelhető, hogy éppen a tolerancia hiánya okozza.
Hogyan keressük a bajt?
Az aktív Helicobacter-fertőzést urea-kilégzési teszt, széklet antigén-teszt, és endoszkópos biopszia igazolhatja. A tesztelés előtt azonban fontos mérlegelni, hogy egyáltalán mi miatt keressük a gyomorlakót. Mivel többnyire nem érdemes bántani, keresni is csak akkor kell, ha pozitív lelet esetén várhatóan irtani is szándékozunk majd. Tehát már a tesztelés előtt tisztázni kell, hogy mi miatt keressünk, és az indokolja-e az esetleges pusztítás.
Mikor muszáj kitenni a beköltözőket?
A szakirodalom "eradikáció", azaz kiirtás szóval illeti a kiköltöztetést. A míves kifejezés szépen leírja a lényeget: tripla antibiotikummal és savgátlóval támadunk mely után írmagja sem marad a gyomorlakónak - és a bélflórának. Noha ritkán szokás albérlőket golyószóróval leölni, néha kétségtelenül olyan zűrösek, hogy jobb tőlük megszabadulni. Van egy pár betegség, ahol nincs pardon. Ilyen a nyombélfekély, mely másként viselkedik, mint a (később említett) gyomorfekély. Bőséges gyomorsav nélkül nem tud kialakulni. A nyombélbe jutó maró sav ártalmát egyértelműen fokozza a baktérium jelenléte. A fekély életveszélyes szövődményeket okozhat, ugyanakkor a baktérium kiirtása, és savgátló gyógyszer látványosan, tartósan gyógyítja bél falát. Az aktív (vagy korábbi) nyombélfekély határozottan indokolja a H. pylori kiirtását.® A (vérmesebb) gyomorpolyp, valamint korán felismert, kezdődő gyomorrák endoszkópos eltávolítása után is hasznos lehet. Amennyiben a gyomortükrözés során vett szövetminta kóros nyirokszaporulatot igazol (MALT lymphoma), úgy kötelező a baktériumot keresni, és ha van: foggal körömmel kiirtani.
Mikor ajánlatos az irtás?
Egyes gyógyszerek (vérhígítók, aszpirin, nem-szteroid gyulladásgátlók) a gyomorlakó jelenlétében gyakran okoznak vérzést, és fekélyt.® Ha tartósan szedni kell ilyesmit, akkor megfontolandó (megelőző jelleggel) a Helicobacter kipusztítása.® Hasonló stratégia indokolt a vérzékenység bizonyos eseteiben.
Savgátló-gyógyszerek tartós szedése mellett a gyomorlakó feljebb költözik a gyomorban, és veszedelmesebbé válik.® Ilyenkor is ajánlatos a baci kiirtása. (Már csak ezért is kétszer meggondolnám a tartós savgátlást.)
Mikor nem kell bántani a bacit?
A reflux-betegség (GERD) NEM indokolja az eradikációt.® Sőt: a gyomorlakó még védeni is látszik a súlyos reflux egyes szövődményei ellen.® A jó szándékú (hyperplasztikus) gyomorpolypok esetén sem kell hadba szállni. Vashiányos anémia esetén sokszor javasolnak eradikációt, de nem tűnik túl hatásosnak.® Számtalan további betegségben is (szívbajtól Parkinson-kórig) megpróbálnak javulást kicsikarni az eradikációval. Ezek a próbálkozások leginkább a "szükségtelen", vagy "ártalmas" kategóriák valamelyikébe sorolhatók.®
Végül van két összetett probléma, ahol a Helicobacter-kérdés cseppet sem egyértelmű: a gyomorrák (megelőzése), és a gyomorbaj (diszpepszia).
Gyomorfekély, és gyomorrák.
Világos, hogy a Helicobacter mellett hosszú évtizedeken keresztül lassan lepusztulHAT a gyomor-nyálkahártya (atrófiás gasztritis), és a hordozók egy csekély hányadában gyomorfekély, még ritkábban gyomorrák alakulhat. Ha már kialakult a fekély, akkor nem kérdés: hajlamosabb gyógyul, ha kiirtják a baktériumot. Ha nem gyógyul, akkor műteni kell. Ha már rák igazolódott, akkor nem kérdés, hogy a korrekt műtét jelenti az egyetlen érdemi gyógyulási esélyt.
A fekély, és rák megelőzése azonban sokkal zavarosabb kérdés. Bizonyos, hogy a daganatképződéshez hozzájárul a baktérium, de korántsem bizonyos, hogy önmagában rákot okozna. Japánban jelentősen csökkent a Helicobacter gyakorisága, a gyomorráké viszont 30 ével később is alig változik. (ábra) Egyes országokban nem okoz bajt a krónikus fertőzés, másutt inkább nyombélfekély okoz, megint másutt több gyomorrákot. Egyes régiókon belül is változik a betegségek mintája, és ennek magyarázatát nem a baktériumban, hanem a környezeti tényezőkben (táplálkozás? környezeti toxinok?) kell keresnünk.®
A baktérium kipusztítása nem javítja látványosan a szövettani rizikótényezőket (atrófia, intestinális metaplázia).® A baktérium tömeges kiirtása csak azon országokban hoz némi eredményt a megelőzésben, ahol extrém gyakori a gyomorrák.® Egyes súlyosan terhelt ázsiai régiókban látványosabb javulás mutatkozik,® de Nyugaton sokkal kevésbé. Az USÁ-ban pl. 245 nőben kell pusztítani ahhoz, hogy a teljes várható élettartam során egyetlen daganatot megelőzzenek.® Amit azonban nem mutatnak a tanulmányok, hogy milyen egyéb népegészségügy problémát okozhat, ha megelőzés céljából tömegesen és válogatás nélkül kombinált antibiotikus kúrát rendelünk a lakosságnak. (A rezisztens törzsek máris fokozódó problémát okoznak.)
A vázolt ellentmondások a szakmai ajánlásokban is tükröződnek. Az amerikai ajánlás atrófiás gyomor esetén megelőző jelleggel NEM tanácsolja a baktérium rutinszerű kiirtását,® a legújabb európai konszenzus viszont IGEN.® Én Európában is jól megfontolnám...
Helicobacter és gyomorbaj (diszpepszia).
Rengeteg ember szenved visszatérő gyomortáji panaszoktól, és amennyiben gyomortükrözés történik, de az nem talál semmi különöset, úgy funkcionális diszpepszia néven tartjuk számon a gyomorbajt. Az elhúzódó jellegű, régi keletű gyomorpanaszok nagyon ritkán jeleznek komoly betegséget, ezért 60 éves kor alatt nem is nagyon ajánlanak emiatt tisztázó tükrözést. Hogy mit javasolnak helyette? A H. pylori keresését, és kiirtását. Próba, szerencse. Ha nem segít: savgátló gyógyszert. Ha ez sem segít: antidepresszáns terápiát. Ha ez sem, akkor bélmozgató gyógyszert. Ha semmi sem segít, akkor pszichoterápiát.®
Fussuk át mégegyszer a szakmai ajánlást! Ha nem tudjuk, hogy mitől vannak emésztési panaszaid, akkor kiirtjuk a gyomorlakót, tönkrevágjuk a gyomor savtermelését, adunk jókedv-bogyót, gyógyszerrel paskoljuk a ledermedt bélrendszert, végül elküldünk valakihez beszélgetni az egészről.
Hát, nem tudom... Őszintén remélem, hogy egyszer majd (újra) eljut odáig az orvoslás, hogy mindeközben valaki felteszi a kérdést: "Mondd csak: te tulajdonképpen mit szoktál enni?"...
Összefoglalás.
Néhány betegségben határozottan indokolt a gyomorlakó kipusztítása. (A GERD nem tartozik közéjük.)
Panaszmentes embernek, esetleges daganat megelőzésére csak ritkán, és személyes mérlegelést követően ajánlanám az irtást. A visszatérő gyomorpanaszok, diszpepszia esetén próba-szerencse jelleggel kombinált antibiotikumot szedni: nem látom okos taktikának. A próbálkozás előtt mindenképpen tisztázandók olyan emésztési zavarok, melyek teljesen más kezelést igényelnek. (SIBO, laktóz-intolerancia, glutén-intolerancia, fruktóz-felszívódási zavar, diabéteszes gyomorrenyheség, stb.)
A gyomorbaci kétségtelenül zűrös lakó lehet, de igazából fogalmunk sincs, hogy kiben és miért okoz betegséget ez a régi vendég. Ha egyszer megfejtenénk ezt a rejtélyt, akkor a válogatás nélküli pusztítás helyett talán békésebben tudnánk vele együttélni.
- ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection. American Journal of Gastroenterology: February 2017 - Volume 112 - Issue 2 - p 212-239
- Bae SE et al.: The effect of eradication of Helicobacter pylori on gastric cancer prevention in healthy asymptomatic populations. Helicobacter. 2018 Apr;23(2)
- Basso L et al: A Descriptive Follow-Up Study on Helicobacter pylori Infection before and after Exposition to a War Area. European Journal of Epidemiology
Vol. 10, No. 1 (Feb., 1994), pp. 109-111 - Blaser MJ et al.: The equilibria that allow bacterial persistence in human hosts. Nature. 2007 Oct 18;449(7164):843-9.
- Blaser, Martin J: Missing Microbes: How the Overuse of Antibiotics Is Fueling Our Modern Plagues. (2014)
- Falush D et al.: Traces of human migrations in Helicobacter pylori populations. Science 299 [2003]: 1582–85.
- Ford AC...Moayyedi P: Helicobacter pylori eradication therapy to prevent gastric cancer in healthy asymptomatic infected individuals: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2014 May 20;348:g3174
- Gatenby P, Soon J: Barrett’s oesophagus: Evidence from the current meta-analyses. World J Gastrointest Pathophysiol. 2014 Aug 15; 5(3): 178–187.
- Goshal UC et al: The enigma of Helicobacter pylori infection and gastric cancer. Indian J Gastroenterol. 2010 Jun; 29(3): 95–100.
- Graham DY: History of Helicobacter pylori, duodenal ulcer, gastric ulcer and gastric cancer. World J Gastroenterol. 2014 May 14;20(18):5191-204.
- Hong SJ et al: Helicobacter pylori Infection in Gastroesophageal Reflux Disease in the Asian Countries. Gastroenterol Res Pract. 2015; 2015: 985249.
- Lebwohl B et al: Decreased risk of celiac disease in patients with Helicobacter pylori colonization. Am J Epidemiol. 2013 Dec 15;178(12):1721-30.
- Lender N t al: Review article: Associations between Helicobacter pylori and obesity-an ecological study. Aliment Pharmacol Ther. 2014 Jul;40(1):24-31.
- Lundell L et al: Changes of gastric mucosal architecture during long‐term omeprazole therapy: results of a randomized clinical trial. Alim. Pharm. Ther. Volume23, Issue5 March 2006. 639-647.
- Luzza F et al: High exposure, spontaneous clearance, and low incidence of active Helicobacter pylori infection: the Sorbo San Basile study. Helicobacter
. 2014 Aug;19(4):296-305. - Malfertheiner P et al: Management of Helicobacter pylori infection—the Maastricht V. / Florence Consensus Report. Gut 2017;66:6-30.
- Moayyedi P et al: ACG and CAG Clinical Guideline: Management of Dyspepsia. Am J Gastroenterol. 2017 Jul;112(7):988-1013.
- Qu XH et al: Does Helicobacter pylori infection play a role in iron deficiency anemia? A meta-analysis. World J Gastroenterol. 2010 Feb 21; 16(7): 886–896.
- Rokkas T et al: The association between Helicobacter pylori infection and inflammatory bowel disease based on meta-analysis. United European Gastroenterol J. 2015 Dec; 3(6): 539–550.
- Taye B et al: Is Helicobacter Pylori infection inversely associated with atopy? A systematic review and meta-analysis. Clin Exp Allergy. 2015 May;45(5):882-890.
- Vergara M et al: Meta-analysis: role of Helicobacter pylori eradication in the prevention of peptic ulcer in NSAID users. Aliment Pharmacol Ther. 2005 Jun 15;21(12):1411-8.
- Wang J et al: Gastric atrophy and intestinal metaplasia before and after Helicobacter pylori eradication: a meta-analysis. Digestion. 2011;83(4):253-60.