Alábbiak megértéséhez a következő előtanulmány szükséges: Mi az a koleszterin (és lipid)?
Koleszterin az érfalban.
Az érelmeszesedés folyamatában azért merült fel a koleszterin szerepe, mert a szűkületet okozó plakkban rendszerint találhatók a koleszterin-kristályok. A korreláció azonban nem jelent kauzációt. Hogy ott van, nem jelenti azt, hogy ő okozza. Aki hajlamos elhinni, hogy a képen látható macska miatt rogyott be a tető, az hajlamos azt is hinni, hogy a koleszterin miatt meszesednek az ereink. Egyre többen gyanítjuk ugyanakkor, hogy nem a macska okozta a tető behajlását, és nem a keringő koleszterin az érelmeszesedés legfőbb oka. Számtalan adat szól a koleszterin-hipotézis ellen.
Az LDL önmagában semmitmondó.
Az 1948-ban indított, híres Framingham-tanulmány óta halljuk, hogy az LDL-koleszterin és érelmeszesedés között van valamilyen kapcsolat. A hosszú évtizedeken keresztül követett népességben több koronária-probléma (ábrán: CAD) mutatkozott azokban, kiknél magasabb LDL-t mértek. Ezt az összefüggést hamarosan úgy torzították, hogy az emelkedett LDL-koleszterin okozza az érelmeszesedést. Korreláció helyett kauzációt kijelenteni: súlyosan tudománytalan csúsztatás. A mai napig nem sikerült meggyőzően igazolni, hogy az LDL-C emelkedése okozná az érbetegséget, mégis kíméletlenül küzdünk annak csökkentéséért. De van itt egy kis bökkenő.
A következő ábra ugyanezt a csoportot mutatja, csak a HDL-koleszterin szerint szétválogatva. Akiben kevés a HDL, ott már eleve dermesztő a szívbetegség rizikója. A kevés HDL már normál LDL mellett is 8-szoros kockázatot hordoz! Ismétlem: a HDL csökkenése már normál LDL esetén is durván fokozott rizikót jelez!® (Lásd az alsó két vonalat.)
Az LDL tehát önmagában semmit nem mond az érrendszeri kockázatról.® (Ugyanez állítható a zsír-fogyasztásra is.®) Nem meglepő ezért, hogy egyes vizsgálatokban az emekedett koleszterin-szint nemhogy ártalmas lenne: inkább védeni látszik a szívbetegségtől.® A keringő lipoproteinek által nyújtott védelem különösen idős korban látványos.® Talán azért, mert akit eddig nem vitt el valami betegség, az védettebb a fertőzésektől.® Végül, de nem mellesleg: a bőséges koleszterin óv az időskori elbutulástól!®
Nos, tegyük egy kicsit félre az LDL-t, és foglalkozzunk a fontosabb kérdéssel: mitől csökken a HDL?
Az érmeszesítő zsírzavar.
A kevesebb HDL mellett rendszerint emelkedett triglicerid-szintet, és gyakran emelkedett LDL-szintet mérünk. A három eltérést az orvosi zsargon "atherogén diszlipidémia" azaz "érszűkületet okozó zsír-zűr" néven ismeri. A betegítő robbanóelegyet úgy is emlegetik, hogy metabolikus szindróma®. Az anyagcsere-zavar durván fokozza az érbetegség kozkázatát.® De mi váltja ki? Mitől lesz több LDL és triglicerid? Hová tűnik a HDL?
A kérdésekre tudjuk a válasz. A tartós bőség, krónikus gyulladás® és kónikus stressz által provokált inzulinrezisztencia® következtében alakul a zsír-zűr. 〈Magyarázat notórius oknyomozóknak. A felesleges szénhidrátokból a máj triglicerideket, és VLDL-t készít. Utóbbi a trigliceridek elszállítására készül, és kései leszármazottja nem más, mint az LDL. A megzavart zsíranyagcsere miatt ugyanekkor (az eleve nagyon apró termetű) HDL még kisebbre töpörödik, ezzel a vese szűrletébe ürül, majd lebomlik. (Egyebek mellett) ezért lesz kevesebb a keringő HDL, és lesz ugyanott több triglicerid ill. LDL.〉
A koleszterin- és lipid eltérések oka tehát a metabolikus zavar, mely nem kispályás bűnöző, hanem valódi tömeggyilkos! Az szívbetegség vonatkozásában példáult 6-szoros(!) rizikót jelent.® Ha már cukorbetegségig romlott az inzulinrezisztencia, akkor tizszeresére hatványozódott a szívbaj kockázata!
Az LDL-t remekül tudjuk csökkenteni, azonban a másik kettő eltérésre nincs jó gyógyszerünk. Márpedig amint fentebb láttuk: a csökkent HDL (és emelkedett triglicerid) az LDL-től függetlenül is durván fokozza a kockázatot. Más szóval: ha anyagcsere-zavar áll a koleszterin- és lipid eltérések hátterében, akkor nem sok értelme van pusztán a koleszterin ellen küzdeni. Ezért nem meglepő, hogy a koleszterin-csökkentő terápia nem túl sokat javít a helyzeten.
Mennyit tud a koleszterin-csökkentés?
Az LDL-csökkentő gyógyszerek elképesztő profitot termelnek, de orvosi hasznuk ma sem kellően tisztázott.® Egyesek a gyógyszeripar által súlyosan befolyásolt, eltorzított tudományról beszélnek.® Mások szerint csodaszerek, melyeket a csapvízbe is keverni kellene. (Rád bízom annak megítélését, hogy ők vajon miből élnek.) A tanulmányok kritikus vizsgálata bámulatos bűvész-trükköket mutat, mely végén éppenhogy kijön a finanszírozó gyógyszercég által elvárt eredmény.® Nem segíti a tisztánlátást, hogy a nyers kutatási adatokat a mai napig nem adták ki, független elemzésre.
Nézzük az ismert tényeket. No1: Az elérhető gyógyszerek durván csökkentik az LDL-koleszterint. No2: A szív-, érrendszeri betegségek megelőzésében ez nagyon keveset segít (ha egyáltalán).®
Mit sikerült igazolni e gyógyszerekről? 83 súlyos szívbetegnek kell 5 évig kitartóan szednie ahhoz, hogy eggyel kevesebb haláleset történjék.® Ez vállalhatónak tűnik, hiszen aki már szívbeteg, annak igen rosszak a távlati kilátásai. Ma azonban egészséges emberek is rutinszerűen gyógyszer kapnak a betegség megelőzésére. Hogy hány életet mentünk ezzel? Öt év alatt pontosan egyet sem.® ® Állítólag elkerülhető pár enyhébb szívinfarktus, ugyanakkor a gyógyszerszedők 10%-a izomfájdalmaktól szenved, és további 2% extra diabéteszt is kap hozzá. Ja, és még valami: gyorsul az érfal meszesedése. Nem vicc: a sztatin dózis-függően gyorsítja az érmész alakulását.® (És miután a gyógyszer-bizniszben a farok csóválja a kutyát: még ezt is sikerült örömhírként tálalni. Állítólag a sztatin stabilizálja a plakkokat. Nos, én például stabil plakkokat sem szeretnék az ereimben.) A szellemi leépülést, és további potenciális szövődményeket most nem hoznám ide.
Egészséges embereknek, válogatás nélkül gyógyszert rendelni: nem szimpatikus stratégia. A koleszterin-csökkentés nem hozza az elvárható egészség-nyereséget, viszont tökéltesen eltakarja az érbetegség legfontosabb motorját: a metabolikus zavart.®
Rizikó-csökkentés a gyakorlatban.
Az anti-lipid gyógyszerek nem ördögtől valók, és válogatott esetekben fontos helyük van a szívbetegség megelőzésében. De nem a legfontosabb! Amerikában a népesség 88%-a metabolikus beteg,® és hazánkban gyaníthatóan még rosszabb a helyzet. Az érelmeszesedés lassítására a legfontosabb teendő: a krónikus gyulladás, és metabolikus zavar rendezése! Az anyagcsere-zavart kiválóan rendezi a megfelelő táplálkozás, és életmód.® Az inzulin-érzékenység helyreállítása többet tehet a szívbetegség megelőzésére, mint az összes patikaszer együtt!
De hogyan lehet felismerni a metabolikus egészséget? Íme néhány hasznos jel (biomarker): túlsúlyø, hasi elhízásø, vérnyomás↓, inzulin↓, vércukor↓, HOMA-IR↓, triglicerid↓, HDL↑, Lp(a)↓, apo-B↓, koronária kalcium score↓, hsCRP↓, IL-6↓, fibrinogén↓, homocisztein↓, húgysav↓, kortizol↓ (Ezeket leginkább a kezelőorvosodnak soroltam. Ha nem érti ezek jelentőségét, akkor keress egy másikat.)
Az aktuális orvosi gyakorlat sajnos szinte kizárólag az LDL-koleszterinre fókuszál. Ha minden ismert rizikót figyelmen kívül hagyunk, és kizárólag az LDL-C alapján kívánunk kockázatot kezelni, akkor nem vitás: minél kevesebb az LDL, annál jobb.® De okosabb lenne a metabolikus egészség helyreállításán dolgozni. Amennyiben néhány marker nem szép, vagy további kockázati tényezők is felmerülnek, úgy az orvostól elvárható a célirányos útmutatás. A 21. században kizárólag egyéni mérlegelés alapján elfogadható valakit életfogytig gyógyszerszedésre bíztatni. (Az érbetegség vonatkozásában leginkább a fokozott véralvadással járó problémáknak kellene felmerülnie.)
Végezetül ne feledjük: valamennyi rizikó elkerülhetetlen. Az élet nem mentes a (szív)halál kockázatától. Mindannyian aknamezőn kirándulunk, és előbb-utóbb rálépünk egyre. Az érbetegség kockázatának minimalizálása kisebb részben orvosi probléma, de leginkább a tájékozott és tenni hajlandó páciens tudatos döntésein, életvitelén múlik. Aki eddig átrágta magát, annak gratulálok: máris javított a túlélési esélyein...
- Araújo J, Cai J, Stevens J: Prevalence of Optimal Metabolic Health in American Adults: National Health and Nutrition Examination Survey 2009-2016. Metab Syndr Relat Disord. 2019 Feb;17(1):46-52.
- Cordero A, Alegria-Ezquerra E: TG/HDL ratio as surrogate marker for insulin resistance. ESC Council for Cardiology Practice, 8(16).
- Corley J et al: Serum cholesterol and cognitive functions: the Lothian Birth Cohort 1936. Int Psychogeriatr. 2015 Mar;27(3):439-53.
- Damasi M: Statin wars: have we been misled about the evidence? A narrative review. British Journal of Sports Medicine 2018;52:905-909.
- Dugani SB et al: Association of Lipid, Inflammatory, and Metabolic Biomarkers With Age at Onset for Incident Coronary Heart Disease in Women. JAMA Cardiol. Published online January 20, 2021.
- Ference BA et al: Association of Genetic Variants Related to Combined Exposure to Lower Low-Density Lipoproteins and Lower Systolic Blood Pressure With Lifetime Risk of Cardiovascular Disease. JAMA. 2019;322(14):1381-1391.
- Hamazaki T et al: Towards a Paradigm Shift in Cholesterol Treatment. A Re-examination of the Cholesterol Issue in Japan. Ann Nutr Metab. 2015;66 Suppl 4:1-116.
- Gordon T et al: High density lipoprotein as a protective factor against coronary heart disease. The Framingham Study. Am J Med. 1977 May;62(5):707-14.
- Gregersen I, Halvorsen B: Inflammatory Mechanisms in Atherosclerosis. Atherosclerosis - Yesterday, Today and Tomorrow (2017)
- Kendrick M: Doctoring Data: How to sort out medical advice from medical nonsense. Columbus Publishing Ltd (February 7, 2015)
- Kris-Etherton P et al: Lyon Diet Heart Study. Benefits of a Mediterranean-Style, National Cholesterol Education Program/American Heart Association Step I Dietary Pattern on Cardiovascular Disease. Circulation. 2001;103:1823–1825
- Lechner K et al: High-Risk Atherosclerosis and Metabolic Phenotype: The Roles of Ectopic Adiposity, Atherogenic Dyslipidemia, and Inflammation. Metabolic Syndrome and Related Disorders. 2 Mar 2020
- de Lorgeril M: Disappointing recent cholesterol-lowering drug trials: is it not time for a full reappraisal of the cholesterol theory? World Rev Nutr Diet. 2009;100:80-89.
- de Lorgeril M: Cholesterol Lowering, Cardiovascular Diseases, and the Rosuvastatin-JUPITER Controversy. A Critical Reappraisal. Arch Intern Med. 2010;170(12):1032-1036.
- Malhotra A, Sahdev N, Sharma S: Diet and Nutrition after the PURE study. European Heart Journal, Volume 39, Issue 17, 01 May 2018, Pages 1503–1504.
- Moore J, Westman, EC.: Cholesterol Clarity: What The HDL Is Wrong With My Numbers? Victory Belt Publishing, 2013.
- Motillo S et al: The metabolic syndrome and cardiovascular risk a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2010 Sep 28;56(14):1113-32
- Puri R et al: Impact of statins on serial coronary calcification during atheroma progression and regression. J Am Coll Cardiol. 2015 Apr 7;65(13):1273-1282.
- Räihä I et al: Effect of serum lipids, lipoproteins, and apolipoproteins on vascular and nonvascular mortality in the elderly. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology, 17(7), 1224-1232. (1997.)
- Ray KK et al: Statins and all-cause mortality in high-risk primary prevention: a meta-analysis of 11 randomized controlled trials involving 65,229 participants. Arch Intern Med. 2010 Jun 28;170(12):1024-31.
- Ravnskov U et al: Lack of an association or an inverse association between low-density-lipoprotein cholesterol and mortality in the elderly: a systematic review. BMJ Open 2016;6:e010401.
- Sacks FM: The crucial roles of apolipoproteins E and C-III in apoB lipoprotein metabolism in normolipidemia and hypertriglyceridemia. Curr Opin Lipidol. 2015 Feb;26(1):56-63.
- Weverling-Rijnsburger A et al: Total cholesterol and risk of mortality in the oldest old. The Lancet, 350(9085), 1119-1123. (1997.)