A has puffad, fáj, feszül, görcsöl, de nincs semmi komoly bélbetegség (gyulladás, daganat, fertőzés). Ez a "felizgatható bél tünetcsoport", azaz IBS. Az irritábilis bél szindróma: kizáró diagnózis. Akkor használjuk, ha egyébbel nem tudjuk magyarázni az emésztési panaszokat. A bajkeresés során persze mutatkozhat lisztérzékenység (cöliákia, glutén-érzékenység), laktóz-intolerancia, esetleg fruktóz felszívódási zavar.  Akár 78%-ban^® kimutatható a vékonybél bakteriális túlnövekedése (SIBO). Végül, ha még ilyesmit sem sikerül találni, akkor marad az IBS diagnózis. A gasztroenterológus fájós, szorulós vagy hasmenős típusokba sorolja az IBS-beteget. Nem nagyon tud vele egyebet kezdeni, hát legalább osztályozza, és a vezető tünetnek megfelelő gyógyszert rendeli. Szorulásra hashajtót, hasmenésre hasfogót. Az emésztési panaszok forrását talán azért nem érti, mert az emberi orvosiskolában nem tanítanak összehasonlító állattant...

Egy kis állat-anatómia.

Minden növényevő állat kifejlesztett valamilyen rothasztókamrát az egyébként emészthetetlen növényi rostok feldolgozására. A bélbaktériumok itt elvégszik a fermentálást, így hozzáférhetővé teszik az állat számára a növényi kalóriákat. A kérődzőkben az összetett gyomorban történik az erjesztés, mások (pl. nyúl, ló) a vastagbélben rothasztják a cellulózt.^® Legközelebbi főemlős rokonaink is a vastagbélben fermentálnak. A növényevő életmód nem működik hatékony fermentációs szerkezet nélkül.

Az ősember ugyanakkor más stratégiát választott. Az állatokra hagyta a növényevést, és inkább megette az állatot. A lipidekben gazdag agyunk evolúciós robbanásához nélkülözhetetlen volt az energiadús állati élelem, a rafináltabb aggyal pedig újabb halász-vadász trükköket eszelt ki az emberelőd.

Az emberi bélrendszer mindeközben fokozatosan hozzáidomult a tápláló étrendhez. A nutriensekben bővelkedő, energiadenz állati élelem szükségtelenné tette az addigi túlméretes erjesztőkamrát. A gorilla és orángután brutális vastagbél-kapacitásához mérten az emberi vastagbél jelentősen silányabbra aszalódott. A vegyes étrendre szokott csimpánz és bonobo egyfajta átmenetet képvisel, végül a sor végén ott van az ember a csökevényes vastagbelével. A könnyen emészthető állati nutriensek már a vékonybélből felszívódnak, fermentációra nincs szükség, így a vastagbél emésztőszerepe jelentősen lecsökkent. A csökevényes emberi vastagbélre leginkább azért maradt némi igény, mert nem mindig került mamut az asztalra. Az ínséges időszakot füvek, magok és gyökerek rágcsálásával kellett átvészelni. Mert több nap, mint gyapjas mamut.

Az összehasonlító állattan csúnyán megtépázza az egészséges zöldség, gyümölcs, és rostos étrend mítoszáról. (Lásd: Miért eszünk fűrészport?) Valaha akkor ettünk ilyesmit, ha nem került jobb. De nem mindenki bírja egyformán a nélkülözést. Tanulság? Akinek manapság gondot okoz a fermentálható növényi étrendet, az talán hagyja meg a gorillának.

IBS és a mikrobiom.

A velünk élő több kilónyi baktérium-közösség (mikrobiota) alapvetően meghatározza (vagy éppen aláássa) egészségüket. Ma sem tudjuk pontosan, hogy egyáltalán miféle lakóközösség tekinthető egészségesnek, azonban annyi világos, hogy IBS esetén megváltozik bélflóra.^® A bélpanaszokat rendszerint a lakóközösség elszegényedése kíséri,^® esetleg szokatlan helyekre is baktériumok költöznek, mint a SIBO esetén. A mikrobiom és bél szoros munkakapcsolatban áll az aggyal. A szerotonin-termelésünk 90 %-a pl. a bélből származik. Hangulatunk, érzéseink tehát szigorúan összefüggenek azzal, ami odalent történik. Az IBS-beteg olyan bélflórát hízlal, mely rossz viszonyt ápol a bélcsatornával, az pedig állandó vészjelzéseket küld az agynak.

A mikrobiom alapvetően az étkezési szokásainkhoz igazodik, mégpedig gyorsan és rugalmasan. Elég, ha csak megfőzöd a zöldséget: máris változik a flóra, és vele változik az emésztés, ill. emésztési panaszok.^® Az IBS terápiája tehát (elvileg) nem bonyolult: az étrend változtatásával olyan bélflórát alakítani, mely panaszmentes emésztést enged.

Diétás terápia.

Az IBS kezelésében szerepet kapnak gyógyszerek, életmód-terápia, stressz-kezelés, de mindenek előtt: a diéta.^®  Az étel-allergia tesztek eredménye alig ad támpontot arról hogy mit érdemes elhagyni, ezért nem is ajánlom azokat.^® Ugyanakkor (bár kevesek ismerik a csökevényes emberi vastagbél jelentőségét), tapasztalati úton sokan rájöttek, hogy a fermentációt igénylő (növényi) ételek kerülése javulást hoz. 

A betegek tekintélyes része javul gluténmentes étrend mellett.^® (Ilyenkor új címkét kaphat: "nem cöliákiás glutén-érzékenység", NCGS). Ez persze nem meglepő. A bélfalalat irritáló glutén elmaradása, éppúgy segíthet, mint a gabonák rothadásra hajlamos fruktán-tartalmának elhagyása. Ha viszont a gluténmentes nem elégséges, akkor tovább kell éheztetni a rothasztóbacikat.

A problémás szénhidrátok megszorításán alapul az SCD diéta, és az alacsony FODMAP étrendi ajánlás.^® A betűszó (szülei a Sepherd-Gibson szerzőpáros) fermentálható szénhidrátokat jelent, a diéta pedig ezek csökkentésére fókuszál. Részleteket illetően a Bartha-Mezei szerzőpáros magyar könyvét ajánlom (ábra). Az egyszerű cukrok, rövid szénláncú fermentálható szénhidrátok, és cukoralkoholok visszafogása az esetek háromnegyedében segít valamennyit. Nanáhogy! Minden ajánlás segít, mely kevesebb erjeszthető cukorfélét juttat a bélbaktériumoknak! A low-FODMAP étrend sikere önmagában is alátámasztja az korábbi verdiktet: akinek gondot okoz a fermentálható növényi étrendet, az hagyja meg a gorillának!

Low-carb és IBS.

A FODMAP diéta kiiktat bizonyos szénhidrátokat, és (úgy tűnik) éppen ettől működik, nem pedig a nélkülözött szénhidrátok konkrét típusától. Erre utal, hogy (mintegy mellesleg) a szénhidrát-megvonás minden formája javítja az emésztési panaszokat.^® Amikor tehát a low-FODMAP sem elég, akkor tovább kell lépni. A radikális szénhidrát-csökkentés (ketogén diéta) sok esetben az emésztési panaszok látványos javulását eredményezi. Hasmenéssel kísért IBS vonatkozásában 77%-ban mutatkozott hatékonynak.^® A szénhidrátok radikális megvonása kiiktat minden fermentálható élelemforrást, és a mikrobiom ehhez könnyedén alkalmazkodik.^® Kellő tudományos evidencia hiányában az emésztési panaszok rendezésére ez a terápiás keret ma nem elsődlegesen választandó, de a legkevesebb, amit mondhatok róla: ha más nem működik, akkor próbát érdemel!

Az IBS kezelésében a koplalás is kiválóan működhet. Különösen SIBO esetén érdemes próbát tenni a hosszabb étkezési szünetekkel.^® (Az ajánlás élettani magyarázatát lásd ott.)

A diétás lehetőségek sorolása végén szeretném megemlíteni, hogy ismerünk egy radikális eliminációs étrendet, mely könnyedén kiiktatja az összes problémás szénhidrátot, irritáló növényi toxint és lektint, ráadásul természetéből adódóan ketogén. Ez a húsevő étrend. Persze nem mindenkinek tanácsos egy ilyen drasztikus étrendre váltani. Ugyanakkor másra nem reagáló, súlyos IBS, SIBO, szerteágazó étel-allergiák, krónikus gyulladásos és autoimmun betegségek esetén ez lenne a kezdeti ajánlásom. Ha elérhetőek lennének a természetes szabad tartásból, legeltetésből származó, minőségi hústermékek.

Gyógyszeres terápiás lehetőségeink.

Az IBS gyógyszeres kezelése nem több, mint tünet-leplezés, de tudni kell: puffadásra, görcsökra, hasmenésre, és szorulásra is van alkalmas gyógyszer. Esetenként antidepresszáns, szorongásoldó, vagy éppen a CBD-olaj is átmeneti segítséget jelenthet. Hosszú távon azonban egyikre sem bíznám az emésztési gondjaimat.

Igazolt SIBO esetén szinte rutinszerűen antibiotikumot rendelnek, ami könnyen visszaüthet.^® Én inkább arra tartogatnám, ha a diéta, életmód és stressz-kezelés együtt sem elegendő. Ilyenkor hatékony stratégia lehet a bélflóra "leradírozása" antibiotikummal, majd alkalmas diétával (lásd fent) nem fermentáló mikrobiom visszaépítése. Az irtásra manapság nem felszívódó antibiotikumot (pl. Normix) illik használni.^® A stratégia a gyakorlatban ott szokott megbukni, hogy az orvos nem tudja, hogyan kell felépíteni egy nem fermentáló mikrobiomot, helyette valamilyen probiotikummal próbálja támogatni a korábbi (problémás) diétát, mely mellett a SIBO kialakult. A korábbi bélflórával együtt általában a panaszok is visszatérnek...

Az IBS-panaszok tompítására több-kevesebb sikerrel alkalmazhatók a probiotikumok, prebiotikumok. A jótékony baktérium (és gomba-) kultúrák "felülírják" a honos bélflórát, a prebiotikum (a baktériumoknak szánt táplálék) pedig tovább segíti azok elszaporodást. Probiotikummal bajt okozni szinte lehetetlen, de hatása csak átmeneti. Abbahagyása után visszatér a megszokott bélflóra, és vele jöhetnek a megszokott panaszok. A prebiotikum hatása még kevébé kiszámítható,^® hiszen esetleg éppen azokat a fermentáló kolóniákat táplálja, melyek panaszt okoznak.

Az egészséges, változatos (biodiverz) bélflóra helyreállítására leghatékonyabb eszköz a széklet-transzplantáció. Az egészséges donorból származó bélflóra IBS esetén is látványosan szünteti a panaszokat.^®  A procedúra azonban macerás, alig elérhető, az alkalmas donor pedig ritka madár. Még nagyobb gond, hogy eredménye csak átmeneti. Az életmód, és étrend átalakítása nélkül hamarosan visszatér a hozzá tartozó mikrobiom, és bélpanasz.

Életmód és stressz-kezelés.

Ez az IBS kezelésének leginkább elhanyagolt, de fontos aspektusa. A kezelőorvost sajnos a legritkább esetben érdekli a beteg története, emlékei, érzései, véleménye, gondolatai, és értékrendje - mert ez már nem része az (allopátiás) orvoslásnak. Nem érdekli, hogy mit és miként étkezik, mert a táplálkozástudomány kikopott az orvosi gyakorlatból. Az orvost nem érdekli, hogyan él a beteg, mert a betegítő életmód jelentőségét még ma sem súlyozzuk kellően. 

Kevéssé értékeljük, hogy a krónikus alváshiány, fényszennyezés, elektroszmog, a rendezetlen életvitel, helytelen táplálkozás, antibiotikum-használat, vegyszer-terhelés és ki tudja még hány ismeretlen tényező milyen mélyrehatóan képes átformálni életműködéseinket. Kevés funkcionális beteg érti, hogy a krónikus pszichoszociális természetű feszültségek, és helytelen életvitel miként képesek ilyen határozott testi érzésekben lecsapódni.

A stressz és IBS kétirányú kölcsönhatása egymást erősíti.^® A stressz akadályozza a békés emésztést, az emésztési panaszok pedig stressz-forrást jelentenek. Ezért nem meglepő, hogy bármiféle hatékony stressz-kezelő technika enyhíti az IBS panaszait. A vizsgálatok szerint jól működik számos pszichoterápia, (különösen a kognitív viselkedés-terápia),^® a tudatos jelenlétre fókuszált stress-csökkentő tréning (mindfulness-based stress reduction),^® a meditáció és jóga,^® továbbá számos hipnoterápiás, vizualizációs, relaxációs technika.^® Segíthet a biofeedback, vagy éppen az akupunktúra. A stressz-kezelés útjai végtelenek, és nincs univerzális recept. Mindannyian személyre faragott keresztet cipelünk, és egyedül kell megjárjuk a Kálváriát.

Összefoglalás.

Az IBS legfőbb forrását a tányérunkon kell keresni. Evolúciós ismereteink alapján nem meglepő, hogy a fermentálható szénhidrátok, növényi rostok visszafogása sok betegnek segít. Személyes tapasztalatom, beteg-beszámolók, és szaporodó tudományos adatok alapján is hatékonynak mutatkozik a minőségi forrásból származó, jól megválogatott és mértéktartó de dominálóan állati étrend. Ez nem jó hír a vegánoknak, de reményt adhat sok panaszosnak.